IDENTIFICATION DU MEMBRE:

Pour un renouvellement, veuillez inscrire le numéro de votre ancienne vignette:_________________________________

Nom:_____________________________________________________Prénom:________________________________________________

Adresse:___________________________________________________________________________________________________________

Ville:______________________________________________________________________Code postal:____________________________

No de Téléphone:___________________________________Date de naissance:___________________________________________

Adresse courriel (très important pour vous rejoindre rapidement):_______________________________________________

 

INFORMATION SUR LE VÉHICULE:

Marque:________________________________________________Modèle:__________________________________________________

Cylindrée:________________________Année:___________________No de plaque:__________________________________

No de série:_________________________________________________________________________________________________

 

COÛTS:

Carte annuelle pré-vente, 260.00$                             Du 15 octobre 2016 au 6 novembre 2016

Carte annuelle, 300.00$                                                Du 7 novembre 2016 au 31 octobre 2017

Carte d’été pré-vente, 180.00$                                    Du 15 avril au 7 mai 2017

Carte d’été, 200.00$                                                      Du 8 mai au 31 octobre 2017

Payable par chèque ou mandat-poste à l’ordre de : Club Quad Mauricie 2006

IMPORTANT: Renonciation et règlements internes

Sachant que l’activité récréative du quad représente lui-même des risques de blessures corporelles et de dommages à des propriétés, le membre renonce, par la présente, en son nom et celui de ses héritiers, ayant droit, exécuteurs et administrateurs, à poursuivre pour toujours la Fédération Québécoise des Clubs Quads (FQCQ) et ses clubs affiliés.

Les membres du Club doivent posséder des véhicules en règle et dûment immatriculés.  La Fédération se réserve le droit, avec l’accord du Club, de refuser ou expulser tout membre qui pour des raisons graves, porterait atteinte à la crédibilité de la FQCQ ou du Club, et il en résultera l’annulation et la perte de son statut de membre sans remboursement.  Toute demande d’adhésion ou de renouvellement est non-remboursable.

J’ai lu et comprend l’énoncé de renonciation et les règlements internes:

Signature du membre:_____________________________________________________Date:________________________________

Imprimer et poster ce formulaire dûment complété et signé avec un chèque ou mandat-poste à l’adresse suivante:

Club Quad Mauricie 2006

C.P. 20003 CSP Rosemont

Trois-Rivières, QC

G8Z 4T9